痔瘡

          大腸直腸科 林俊余醫師

情境: 王先生因為工作,三餐在外解決,兩三天才大便一次,大便很硬,每次都要用力才擠出來,今天早上解便時,滴了幾滴鮮紅色血,在馬桶裡面擴散開來,整片紅通通,看起來很恐怖,看到差點昏倒,趕緊去掛大腸直腸外科門診就醫。

 

什麼是痔瘡:  以上情境,相信周遭許多朋友可能遇過,如果兩天沒排便,解出來比較硬,就會伴隨鮮紅色的血滴進馬桶,這常常是痔瘡流血了。痔瘡是肛門裡面緩衝軟墊,正常狀況,每個人都需要這層軟墊幫助括約肌把肛門關緊,不會漏便,但是如果這層軟墊腫脹起來或隨著年紀下垂或是懷孕靜脈血鬱積,就是俗稱的痔瘡發作。

 

痔瘡的分類: 痔瘡以肛門內括約肌為界線,括約肌之外的稱作外痣,由上皮細胞覆蓋,皮膚感覺神經支配,有疼痛感覺,常造成解便完擦不乾淨的疼痛刺激。括約肌之內的稱作內痔,由直腸黏膜細胞覆蓋,內附微血管叢,臟器神經支配,沒有明顯感覺,當內痔腫脹會造成脫垂,依據嚴重度分成四級(Goligher grading) 第一級: 內痔腫脹,無脫垂。 第二級: 內痔脫垂,但自動歸位。 第三級: 內痔脫垂,需用手推回。 第四級: 內痔脫垂,無法用手推回歸位。實際上內痔與外痣常常一起出現,叫做混和痣。

痔瘡的治療: 內痣是血管腫脹造成,溫水坐浴可以促進循環,舒緩腫脹,任何級別的內痣,都能夠緩解部分症狀。較輕微的一二度內痔使用溫水坐浴,搭配局部痔瘡藥膏、塞劑,就能夠控制。稍微嚴重的二三度痔瘡,可以在門診接受橡皮筋結紮手術,無痛而且不須麻醉,外痔因為有體表神經,結紮外痔將引起持續疼痛,結紮僅適合內痔,如果痔瘡太大超過器械直徑就不適合,而且結紮後有出血的風險,服用抗凝血劑與即將出遠門者也不適合。

血栓性痔瘡:

痔瘡是肛門括約肌表面的微血管叢,有時血塊淤積,痔瘡急速腫大,叫做血栓性痔瘡發作,治療方法可以在門診用刀片引流出淤積的血塊,好處是方便快速,缺點是下刀的疼痛及出血風險,另一種徹底的做法是麻醉下痔瘡切除手術,優點是將栓塞痔瘡完全切除,缺點是要進開刀房接受麻醉,較為繁複,手術後傷口需約四周癒合。

痔瘡手術:

三四度以上較嚴重的內外痔,溫水坐浴及橡皮筋結紮都無法有效控制,就會建議開刀切除,痔瘡是括約肌表面的微血管叢,正常狀況下不會傷害到括約肌,不會有失禁的後遺症,但是痔瘡手術如果切太多,結疤範圍廣,反而有狹窄的後遺症。

目前傳統手術主流是1937年英國Milligan& Morgan醫師所發表,切除內外痔組織,手術後傷口採溫水坐浴照顧,每天四到五次,傷口疼痛約一周,完全癒合需一個月。優點是切除徹底,復發率低,缺點是術後疼痛,目前可以搭配局部麻醉及正確的泡盆將疼痛大幅減低,仍建議患者此時在家休養一周讓傷口穩定。

較新穎的環狀切除是1998 Longo醫師發表,使用環狀切除器切除痔瘡源頭的血管叢,並且做到提拉的動作,好處是疼痛指數較低,因為傷口都在直腸黏膜,非體感覺神經支配,缺點是痔瘡復發率稍高,因為不是直接切除,而是有點像拉提組織,將脫垂的內痔向上提拉,單純外痔不適合使用,另外,環狀切除器是拋棄式,需要自費約兩萬。

結論:

王先生後來去直腸外科門診,檢查是二度內痣,溫水坐浴及擦藥膏兩周後就好了,並且聽醫師的建議接受五十歲以上大腸鏡檢查,排除惡性腫瘤可能,心放了下來。十人九痣,痔瘡是常見的肛門疾患,痔瘡的發生跟生活習慣,飲食,作息都有關係,可以當作是肛門內層的軟墊,隨著歲月增長老化下垂,任何程度的痔瘡,溫水坐浴都能夠改善症狀,嚴重到解便時會脫出的程度就可以考慮開刀治療,手術方式很成熟,傳統或是環狀切除,開完刀需要在家靜養照顧傷口5-7天,完全癒合約四周,正確的照顧痔瘡是可以治癒的疾病。